根据《卫生部、国家发展改革委、财政部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）、《株洲市县级公立医院改革试点工作指导意见》（株公改发〔2011〕3号）等文件精神和全省新农合工作会议要求，结合近年我市新农合基金运行情况，特制定株洲市2014年新农合工作要点。

　　一、指导思想

　　   科学发展，实事求是；以人为本，因病施治；做好科学测算，完善补偿方案；改革支付制度，发挥基金效益；创新监管举措，确保基金安全；小调整大稳定，逐步实现补偿方案的全市统一；进一步巩固新农合制度的惠农成果，让参合农民得到更多实惠；圆满完成省市政府为民办实事各项任务指标。

　　二、基本原则

　　1．基金安全，农民实惠。既要确保新农合基金安全运行（累计风险基金不少于基金总额的10--15%），又要不降低农民的受益度，各项惠民政策全部得到落实；

　　2．以人为本，因病施治。既要充分尊重病人和家属的意愿，取得病人和家属的理解与支持，又要根据病情需要就近合理选择首诊的定点医疗机构，落实分级诊疗制度，建立双向转诊机制；

　　3．确保稳定，适度调整。既要保持新农合各项补偿政策的稳定性、延续性，避免随意性、多变性，又要实时调整对基金带来风险、不利于引导病人合理分流的做法与指标。

　　三、工作目标

　　1．进一步巩固惠农成果。

　　要继续确保新农合参合率达95%以上，人均筹资标准提高到380元，其中农民个人筹资60元、各级政府财政补助为320元；平均实际住院补偿率力争达65%以上，统筹地区政策范围内住院补偿率达70%；住院补偿封顶线提高至12万元；要加强与民政、财政等部门的沟通，确保农村五保对象住院、农村孕产妇住院分娩等配套资金的到位，在年度基金安全的前提下安排好农村妇女“两癌”检查资金，确保相关惠民政策的全面落实；规范、完善单病种费用标准及临床路径管理，按照上级相关文件精神，继续落实好特重大疾病的救治政策，切实缓解参合农民“因病致贫、因病返贫”现象；落实好新生儿当年随母享受新农合待遇的政策，新生儿出生后应即时办理参合手续。

　　    2．进一步完善补偿方案

　　（1）统一起付线。参合农民因病在各级定点医疗机构住院治疗的起付线为：基层定点医疗机构暨乡镇卫生院和社区卫生服务中心（下同）100--200元，县级定点医院500-700元，市级定点医院1000元，其中三级医院1200元；省级定点医疗机构上年度住院次均费用在15000元以下的，其住院补偿起付标准统一调整为1500元；，上年度住院次均费用在15000元以上的其住院补偿起付标准按住院次均费用的10%确定。

　　   （2）统一报销比例。参合农民因病在各级定点医疗机构住院治疗的报销比例为：乡镇卫生院85—95%，基本药物100%纳入新农合基金报销范围；县级定点医院70--75%，市级定点医院60--65%，省级定点医疗机构的住院报销比例为50--55%；

　　县区外非定点医疗机构和未通过正常转诊程序的按规定比例降低15--20%；市辖范围内临近县区之间的参合农民就近到邻县的县乡定点医疗机构住院治疗，执行正常的起付线和报销比例（需要县区之间农合办协商）；参合农民到市外、省外医疗机构就诊均按非定点医疗机构执行起付线和报销比例，具体方案由各县市区政府确定；

　　全市统一核定植入材料可报比例，对确因治疗需要使用体内植入材料的，材料总价值3000元以内的全部纳入报销范围，3001—9999元的65%纳入报销范围，10000—19999元的55%纳入报销范围，超过20000元以上的部分全部自付；

　　（3）统一报销范围。严格执行湖南省新农合药品目录，乡镇卫生院和社区卫生服务中心不得提供自费诊疗项目，不得使用基本药物以外的药品（中药饮片除外，下同），其他定点医疗机构原则上也不能提供自费诊疗项目和使用目录外药品，确因病情治疗需要的自费项目和目录外药品须征得患者签字同意方可使用，其比例在一级定点医院不得高于5%，二级定点医院不得高于10%，三级定点医院不得高于15%；对超标准使用自费项目和目录外药品的，新农合经办机构应予以拒付，并将其记入定点医疗机构年度考核结果并定期进行通报；

　　（4）统一认定定点医疗机构。市级定点医疗机构由市卫生局负责认定，各县市区从已取得定点资格的医疗机构中选择市级定点医疗机构；县级以下定点医疗机构由各县市区卫生局负责认定，但需报市卫生局备案。市卫生局要对定点机构评定情况进行抽查复核。省级定点医疗机构按照省卫生厅有关规定执行；

　　（5）统一报销结算方式。市内所有定点医疗机构必须严格执行新农合基金报销即时结算制度，确保参合农民及时、方便就医，即时得到补偿；结合全市卫生信息化建设，稳步推进新农合基金管理市级平台建设，提高全市新农合基金管理水平。

　　3．进一步改革支付方式

　　（1）全面推行总额预付制度。各县市区要依据近年基金流向、病人流向情况，制定总额预付制度工作方案，在县乡定点医疗机构全面推行、在资金和病人流向相对集中的市级定点医疗机构选择推行总额预付制，在合理确定总额基数的基础上，要实行次均费用和住院人次双控制，按月预拨、年底结算、超支不补；

　　（2）不断健全和完善新农合乡镇卫生院的“限费医疗”付费机制，结合当地实际合理确定补偿模式。限费标准的确定应有利于控制门诊挂床，对住院时间过长及多次反复住院的情况，应建立相应的费用分担机制，探索实施平均住院天数后、次均费用以上按床日或按比例付费，杜绝可能出现的小病大治和过度医疗现象。

　　（3）大力推行五保对象按人头付费制度。各县市区要切实做好农村五保对象的医疗保健工作，将其列为新农合重点保障的弱势人群之一，统一明确政府举办的基层医疗机构为首诊单位；以辖区内前3年五保对象年人均医疗费用为基数，实行按签约人头、按总额付费制度暨打包由政府举办的基层医疗机构总负责；对需要转诊的由基层医疗机构与上级（县级或市级）定点医院签订转诊协议，建立科学的分级诊疗与双向转诊机制，并实行五保对象住院接送、经费结算“一条龙”服务。农合办不得直接向县级或市级定点医院以及其他非定点的医疗机构拨付未经转诊程序的医疗费用；

　　（4）积极推行按病种付费制度。各县市区要根据实际情况合理制定单病种标准，推进单病种付费扩面工作，要加大监管力度，严肃查处定点医疗机构扩大并发症范围、门诊分解收费等违规行为，切实保护参合农民的利益；

　　（5）稳妥推行大病保险制度。各县市区要不断总结完善商业保险公司经办意外伤害（大病保险）以后其赔付人次、次均费用、总费用等运行情况，要加强对医务人员和参合农民的保险政策与相关法律法规教育，从严查处将有责任方的意外伤害篡改为无责任方的意外伤害等违规违纪行为，对非法套取的保险理赔金暨新农合基金要全额及时追回；

　　要科学做好经费测算，认真听取各方意见与建议，在确保基金安全和参合农民利益不受损的原则下，稳妥探索建立大病保险制度，通过健全多层次医疗保障体系,有效提高农民重特大疾病保障水平；

　　（6）完善门诊统筹制度。门诊基金控制在基金总量的20%以内，其中用于慢病、特病门诊补偿不少于40%，其他用于普通门诊；普通门诊基金可以家庭账户为主，超支不补，结余允许转下年度使用；普通门诊定点以乡、村医疗机构为主，慢病、特病门诊定点以县、乡医疗机构为主；

　　（7）完善农村孕产妇住院分娩补助政策。农村孕产妇在乡镇卫生院住院分娩实行限价免费暨平产：一般卫生院和中心卫生院分别为800元、1000元（含财政补助，下同），全部由新农合支付，除此之外不得以任何理由向产妇或家属另外收费；剖宫产：1200元，全部由新农合支付，除此之外不得以任何理由向产妇或家属另外收费；

　　农村孕产妇在县级定点医疗机构住院分娩实行单病种管理和医疗费用最高限额控制，高危产妇按常规住院病种标准补偿；县外医疗机构住院分娩实行定额补助；

　　（8）积极做好精神病人的医疗救助。为了使精神病人得到及时有效的医疗救助，减少恶性事件的发生，充分发挥有限的新农合基金效益，缓解病人家属经济负担；适当调整精神病人住院治疗床日收费标准，县级（含县级）定点医院以下，75元/日/床；市级定点医院100元/日/床；

　　（9）积极推广中医适宜技术。各县市区农合办要根据省厅相关文件精神，筛选适合纯中医药适宜技术治疗的病种，纳入单病种管理；实行限额付费，定额补助；鼓励各级定点医院在执业许可的前提下能用中医药治疗就不用西医药治疗，能单纯用推拿、按摩、拔火罐、针灸非药物治疗的就不用药物治疗，严格控制次均费用和住院人次不合理增长；未经卫生行政部门和新农合经办机构确认的病种、单纯推拿、按摩、拔火罐等康复理疗和非饮片中药（颗粒）新农合不予支付。

　　四、保障措施

　　1．强力推行分级诊疗和双向转诊制度。各县市区要制定分级诊疗和双向转诊制度与工作规范，加大宣传力度，积极引导参合农民在基层医疗机构首诊，对需要上转的患者通过双向转诊绿色通道转诊到县级定点医院治疗，让转诊患者享受优先诊疗服务，实现无缝隙转诊；基层医疗机构要为患者提供县、市级定点医院开展的预约检验、检查信息；县、市级定点医院必须及时将适宜在基层医疗机构治疗和康复的患者转下级定点医院，并安排专家定期下基层巡视和技术指导；

　　    2．规范医疗行为，严格控制费用。

　　坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，严格控制大处方、乱检查、滥用药，打击过度医疗、小病大治、分解收费，控制医疗费用的不合理增长，力求次均费用零增长：

　　（1）严格控制次均费用。一是在严格执行临床路径管理的前提下，参考各定点医疗机构前3年实际平均次均费用，合理确定各级定点医疗机构的次均费用基数，对滥检查、乱用药、过度医疗等因素造成次均费用明显超出部分实行拒付；二是在各级定点医疗机构倡导“少住一天院、少吊一天水、少用一天抗生素、少做一次无关检查”活动；三是对市、县承担重大急救任务的定点医院“ICU病人”和下级定点医院转诊上来的D型病人的次均费用实行另外划线；

　　（2）严格控制药品费用。要继续抓好抗生素专项整治，严格掌握抗生素用药指征，严格控制联合用药，严格执行审批程序，做到能够不用的坚决不用，能用低价的不用高价的，能用国产的不用进口的；药占比三级医院控制在32--36%以下，二级医院控制在30--32%以下，对超出部分实行拒付并全市通报；发现明显违规使用抗生素和辅助药品现象，该住院病人的医疗费用全额拒付；

　　（3）严格控制检查费用。把好检查关，严格控制大检查、杜绝乱检查，坚决纠正套餐式检查，发现明显不需检查的项目尤其是大型检查项目或检查费用占总额的15-20%以上者，该住院病人的检查费用全额拒付；阳性率达不到医政规定指标的全市通报并责成限期整改，整改仍不到位的取消定点资格；

　　（4）严格控制自负费用。各级新农合定点医疗机构要加大新农合政策的宣传培训力度，熟悉掌握新农合用药目录，省市、县、乡自费药品分别控制在15%、10%、5%之内，可报比例分别达到85%、90%、95%以上，确因病情需要使用目录外药品的必须遵循参合农民知情、自愿并签字确认的原则。

　　    3．加强考核检查，实行奖罚兑现。

　　   （1）建立监管机制与评价体系。要改革对各级定点医疗机构的监管机制，将次均费用、住院率、单病种占总住院人次比例、实际住院补偿率和药占比、自费药品比例、检查费用占总住院费用比例、大型检查阳性率等指标纳入公立医院改革考核指标体系，纳入医政、中医、农合办等对医院的日常监管内容；

　　   （2）建立完善考核检查制度。各县市区对同级定点医疗机构每季度抽查考核不少于一次，发现违规违纪苗头随时进行查处并限期整改；每半年进行一次全面考核检查，并形成书面报告；市级考核检查每年不少2次；

　　（3）建立完善讲评与通报制度。根据基金运行情况和考核检查结果，定期组织定点医疗机构的院长、分管院长和农保科长会议进行讲评通报；县市区新农合经办机构每季度要将省、市、县、乡四级定点机构的次均费用、检查费用、药品费用、自付费用等报市合管办；

　　（4）建立奖罚兑现制度。对新农合政策宣传执行到位、费用控制好、参合农民满意的定点机构实行通报表彰；对出现违规违纪行为、参合农民不满意的定点机构，依据相关法律法规给予相应处罚，该经济上拒付的坚决拒付，该通报批评的坚决通报批评，该取消定点资格的坚决取消定点资格；发现弄虚作假违规套取新农合资金行为，不论金额多少一律取消定点资格1年，年度内出现两次以上（含两次）取消定点资格并3年内不再定点，同时在《株洲日报》、《株洲晚报》上进行公示，接受社会监督；对在新农合筹资、基金监管、支付制度改革、费用控制、分级诊疗等方面的先进典型，将作为年度考核县市区卫生局和新农合经办机构、评先评优的重要依据；

　　4．加强基金管理。新农合基金严格实行封闭性运行，严禁非治疗性医疗费用支出，严禁乱开基金口子、扩大基金支出项目，保证基金安全平稳运行；

　　    5．全面开展承诺服务。

　　从2014年开始，所有申请新农合定点的各级各类医疗机构，必须自愿向同级卫生行政部门和新农合经办机构递交服务承诺书，内容包括：新农合政策的宣传形式；为参合农民提供的服务承诺；合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和次均费用、自费药品的控制措施；对医务人员违纪违规的处罚条款和医院接受处罚的态度等；是否作出承诺将作为定点的重要前提条件之一；已经定点的各级各类医疗机构必须在2014年2月底之前向同级卫生行政部门和新农合经办机构补交服务承诺书；

　　   6.加强市县经办机构能力建设。一是积极与编制部门、财政部门、人事部门沟通，重新核定经办机构的人员编制，并设立健全稽查科、审核科、财务科、信息科、办公室等内设科室，将人头经费和办公经费列入财政预算，确保业务工作的顺利开展；二是加强软硬件建设，落实好办公房屋与设施设备，新农合网络建设要与卫生信息化建设同步；三是要加强业务培训，练好内功，提高自身综合素质；四是组建市级新农合专家库，定期组织专家对定点医疗机构进行督查检查；五是进一步完善合管办主任例会制度，定期交流工作经验。